浪费、欺诈和滥用现象猖獗：监督机构发现，虚假的奥巴马医改账户每月从美国纳税人那里骗取2350美元。但专家表示，这并非什么惊天大新闻。

是重磅炸弹，还是彻底失败？这是美国政府问责局最近发布的关于《平价医疗法案》补贴欺诈的初步报告所引发的疑问。

无党派监督机构的报告（1）于 12 月初发布，部分内容基于 2024 年和 2025 年的调查结果。在此期间，美国政府问责局 (GAO) 雇佣了“虚构申请人”来申请《平价医疗法案》(ACA) 预付保费税收抵免 (APTC)——这是一项联邦补贴计划，直接向保险公司支付费用，以帮助降低市场计划的个人保费。

他们发现，2024年，美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）向所有四名虚假申请人支付了补贴，总计每月约2350美元——尽管其中一些“申请人”未能提供公民身份证明文件或社会安全号码（SSN）。2025年，美国政府问责局（GAO）向CMS登记了20名虚假申请人——其中18人仍在领取高级保费税收抵免（APTC），总计每月超过1万美元。

此外，该报告发现，2023 年共有 29,000 个社会保障号码 (SSN) 在单一计划年度内获得了“超过一年的 APTC 保险保障”，2024 年又有大约 66,000 个 SSN 获得了同样的保障，这意味着相同的 SSN 被多次用于领取福利。

调查结果还显示，经纪人或保险代理人可能在未经授权的情况下，于 2023 年更改了 3 万份或更多份保险申请，于 2024 年更改了 16 万份保险申请，这“可能导致消费者受到伤害，包括失去获得药物的途径”。

GAO 的报告是由三位国会共和党人要求撰写的，他们发表声明 (2) 称，该报告表明“浪费、欺诈和滥用现象猖獗”，司法委员会主席吉姆·乔丹表示，“在奥巴马医改下，辛勤工作的美国人眼睁睁地看着他们的保费飙升，医疗保健选择减少，而欺诈却让保险公司获利。”

然而，批评人士以及该报告的作者之一反驳了这一说法，称这份初步报告并未表明存在猖獗的欺诈行为——尤其是在更广泛的医疗保健系统背景下进行观察时。

了解美国医疗保健欺诈的现状

在接受KFF健康新闻(3)采访时，美国政府问责局(GAO)报告的作者之一塞托·J·巴格多扬(Seto J. Bagdoyan)提醒说，调查结果仅关注“潜在欺诈的迹象”，而非确凿证据。此外，该报告本身也为那些引起广泛关注的庞大数字提供了一些重要的背景信息。

例如，完整的 26 页初步报告 (4) 指出，2023 年受“未经授权的更改”影响的 30,000 个应用程序和 2024 年受“未经授权的更改”影响的 160,000 个应用程序，分别仅占这两年所有应用程序的 0.4% 和 1.5%。

至于重复的社保号码，2023年约有29,000个，仅占当年所有获得补贴的社保号码的0.21%。2024年有66,000个重复的社保号码，仅占0.37%。报告指出，除了占所有录入社保号码的比例不到1%之外，这些重复号码也可能是“数据录入错误”造成的，需要进一步调查。

“欺诈的范围其实微不足道，”利哈伊大学卫生政策教授迈克尔·古斯马诺在接受CNBC采访时谈到这份报告时说道（5）。“这只是一种恐吓策略，目的是为减少联邦政府在医疗保险补贴方面的作用找借口。”

KFF 患者和消费者保护项目主任 Kaye Pestaina 在给 CNBC 的一封电子邮件中指出，“GAO 的报告并未表明，与其他联邦项目中的欺诈行为相比，这是一个异常值。”

该报告还指出，其调查的欺诈风险最初是在 2014 年至 2016 年间进行审查的，并在 2018 年进行了进一步评估。这意味着这个问题可能已被多届政府知晓，包括巴拉克·奥巴马总统的最后一个任期、唐纳德·特朗普总统的第一个任期以及乔·拜登总统的唯一一个任期。

为此，巴格多扬告诉KFF（3），证据表明，在此期间采取的任何反欺诈措施都没有奏效，“因为我们遇到了与12年前相同的问题，即身份验证问题。”

一位民主党众议员——来自德克萨斯州的劳埃德·多格特——就这份报告发表了一封信（6），信中指出，“去年，美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）因涉嫌与未经授权的参保或计划转换相关的欺诈或滥用行为，暂停了850名代理人和经纪人的资格”。然而，今年5月，在特朗普总统的领导下，CMS恢复了这些被暂停资格的代理人的资格。多格特补充说，“一边高喊‘欺诈’，一边却赋予犯罪分子权力，这解决不了任何问题，只会伤害更多的人。”

总体而言，据信到2025年医疗保健支出总额将超过5万亿美元(7)，而美国国家医疗保健反欺诈协会(NHCAA)估计，每年因欺诈造成的损失占医疗保健预算的3%至10%(8)。因此，尽管许多专家认为美国政府问责局(GAO)的报告并非某些政客所宣称的欺诈铁证，但他们一致认为，对现有体系进行改革是必要的。

约翰·霍普金斯大学彭博公共卫生学院教授杰拉德·安德森告诉CNBC，虽然欺诈行为不可避免，“但你应该始终调整系统参数”以尽量防止欺诈。卫生政策专家尼克·法布里齐奥告诉该新闻媒体，在实施防范欺诈措施的同时延长《平价医疗法案》（ACA）补贴是最佳方案。

“我们现在的情况是，不得不延长补贴期限，”法布里齐奥说。“但我们必须稳定系统……我们必须找到一个折中的办法。”

如何保护自己免受医疗保健欺诈

尽管美国政府问责局（GAO）报告中医疗保健欺诈的规模相对较小，但如果您不幸成为不法分子窃取个人信息的受害者，您就不会觉得这微不足道了。不过，有一些简单的方法可以保护自己。

首先，除非您确定对方是您的医疗服务提供者，否则切勿与任何人分享您的社会安全号码 (SSN)、任何医疗健康账户或密码信息。Healthcare.gov (9) 特别建议您仅从官方政府渠道或网站获取医疗保险信息，时刻警惕各种骗局，例如医疗保健竞赛赠品，并始终核实任何自称是医疗保险代表的人的身份。

与此同时，NHCAA 敦促人们随时了解自己的保单和权益，并定期查看供应商的账单，以确保他们确实收到了账单上列出的福利（并对那些看起来可疑的账单提出质疑！）。

保险公司 Network Health (10) 警告说，切勿签署任何空白保险表格，并应始终监控财务报表，“以防任何不当计费或欺诈性提款”。此外，他们还建议您保留所有预约和服务记录，以备出现任何差异时使用。